×

Προειδοποίηση

JUser: :_load: Αδυναμία φόρτωσης χρήστη με Α/Α (ID): 1207

Αιτιολογία-διάγνωση και θεραπεία λιθίασης ουροδόχου κύστης, ουρητήρα και νεφρού με laser

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ ΚΑΙ ΕΥΚΑΜΠΤΗ ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ: ΑΝΩΔΥΝΗ ΚΑΙ ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ ΕΠΑΝΑΣΤΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ

Πέτρες (λίθοι) μπορούν να δημιουργηθούν οπουδήποτε στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού. Για να σχηματισθούν λίθοι πρέπει να υπάρχει συνήθως μια μεταβολική διαταραχή, όπου διάφορα άλατα ή ιχνοστοιχεία αποβάλλονται σε περίσσεια με τα ούρα, καθιζάνουν και το ίζημα αυτό αποτελεί πυρήνα συγκόλλησης νέων αλάτων και σχηματισμό πέτρας. Επίσης, λιθίαση μπορεί να δημιουργηθεί όταν το αποχετευτικό σύστημα του νεφρού αποικίζεται με μικρόβια που δύσκολα εκριζώνονται, τα οποία με τη σειρά τους σχηματίζουν πλάκες συγκόλλησης νέων αλάτων και σχηματισμό λίθων. Πέτρες μπορούν επίσης να εμφανιστούν μετά από χρόνια χρήση φαρμάκων (πχ για θεραπεία του AIDS) ή λήψη χημειοθεραπείας για κακοήθειες. Διαταραχές ενδοκρινών αδένων και κυρίως των παραθυρεοειδών αδένων που έχουν άμεση σχέση με το μεταβολισμό του ασβεστίου μπορεί να αποτελέσουν αιτία υποτροπιάζουσας λιθίασης, όπως επίσης και διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος με σύνδρομα δυσαπορρόφησης ιχνοστοιχείων (νόσος Crohn, γαστρικό bypass κλπ). Συγγενείς και επίκτητες ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος που δημιουργούν στάση στην αποχέτευση των ούρων αποτελούν γενεσιουργό αιτία καθίζησης αλάτων και σχηματισμού λίθων, όπως πχ στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής, στενώματα ουρητήρων, σπογγοειδής νεφρός κλπ.  Σπανιότερα, υπάρχουν κληρονομικές νόσοι που δημιουργούν λίθους, όπως η λιθίαση από κυστίνη. Η σημαντικότερη βέβαια αιτία σχηματισμού λίθων αποτελεί η πλημμελής πρόσληψη υγρών και γι αυτό η σημαντικότερη πρόληψη σχηματισμού νέων λίθων είναι η λήψη πολλών υγρών.
Υπάρχουν διάφορα είδη λιθίασης (λίθοι οξαλικού ή φωσφορικού ασβεστίου, ουρικού νατρίου, ουρικού οξέος, εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου, φλεγμονώδης λιθίαση κλπ).

Συμπτώματα

Πέτρες που δε δημιουργούν κώλυμα στην αποχέτευση των ούρων μπορεί να είναι ασυμπτωματικές (πχ μέσα σε κοιλότητα του νεφρού-κάλυκα). Όταν όμως ο λίθος παρακωλύει τη δίοδο των ούρων (είτε κυρίως μέσα στον ουρητήρα, είτε μέσα στην πύελο του νεφρού), τότε η άθροιση ποσότητας των εγκλωβισμένων ούρων διατείνει το νεφρό και αυτή η διάταση εκφράζεται σε έντονο πόνο, που συνήθως εκτείνεται από την οσφύ (μέση) δεξιά ή αριστερά και επεκτείνεται μπροστά στα πλάγια της κοιλίας μέχρι και τα γεννητικά όργανα. Είναι συνήθως πόνος με οξεία έναρξη, πολύ έντονος και μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και εμέτους.
Ο πόνος αντιμετωπίζεται με αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ενέσιμα ή από το στόμα), οπιοειδή επίσης παυσίπονα κά.
Ανάλογα με το μέγεθός τους, οι λίθοι όταν βρίσκονται στον ουρητήρα μπορεί να αποβληθούν αυτόματα ή όχι.

Μέγεθος λίθου    Μέσος χρόνος αποβολής    Ποσοστό αποβολής
< 5 χιλιοστά                                               68% (46-85%)
> 5 χιλιοστά                                               47% (36-58%)
< 2 χιλιοστά                31 ημέρες    
2-4 χιλιοστά                40 ημέρες    
4-6 χιλιοστά                39 ημέρες    

Αν ο ασθενής είναι συμπτωματικός και με συχνούς κολικούς, δεν πρέπει να αναμένουμε πολύ για να αντιμετωπίσουμε ριζικότερα το πρόβλημα. Αν τα συμπτώματα είναι ηπιότερα και η πέτρα < 1 εκατοστό, τότε συστήνεται περιοδική παρακολούθηση (θερμοκρασία, υπέρηχος για εκτίμηση της διάτασης του νεφρού, θέσης του λίθου και αύξησης μεγέθους του λίθου) και φαρμακευτική αγωγή για διευκόλυνση της αυτόματης αποβολής της πέτρας. Αν επίσης η λιθίαση συνδυάζεται με πυρετό, αυτό σημαίνει λοίμωξη στο νεφρό, κατάσταση που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης, νοσηλείας και επέμβασης. Ριζικότερη και πιο επείγουσα αντιμετώπιση χρήζουν επίσης ασθενείς με επηρεασμένη τη λειτουργία του άλλου νεφρού, ασθενείς με έναν νεφρό και ασθενείς όπου κατά την παρακολούθηση επιδεινώνεται η νεφρική τους λειτουργία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Όταν κριθεί πως ένας λίθος δεν αποβάλλεται ή πρέπει να επέμβουμε, τότε ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση των λίθων ενδείκνυται και η ανάλογη θεραπεία. Έτσι:
Εξωσωματική λιθοτριψία
 
Λίθοι μέχρι περίπου 2 εκατοστά μέσα στο νεφρό ή λίθοι στο ανώτερο τμήμα του ουρητήρα μπορούν πρώτιστα να αντιμετωπιστούν με εξωσωματική λιθοτριψία. Οι πιο μεγάλοι και σκληροί λίθοι μπορεί να χρειαστούν περισσότερες συνεδρίες λιθοτριψίας. Αν ο λίθος είναι πάνω από 1 εκατοστό, τότε πολλοί ουρολόγοι προτιμούν την τοποθέτηση stent (εσωτερικό σωληνάκι/pig-tail), το οποίο προφυλάσσει από τη δημιουργία κολικών ή άλλων επιπλοκών (πχ διάταση του νεφρού), όταν ευμεγέθη συγκρίμματα αποβάλλονται κατά μήκος του ουρητήρα προς την ουροδόχο κύστη. H εξωσωματική λιθοτριψία συνήθως πραγματοποιείται με καταστολή (μέθη), ώστε ο ασθενής να μην πονάει κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και να μπορεί η ισχύς των κρουστικών κυμάτων να φτάσει την τιμή-στόχο για τη διάλυση του λίθου. Δεν απαιτεί νοσηλεία.
Αντενδείξεις
-εγκυμοσύνη
-αιμορραγική διάθεση, αντιπηκτική αγωγή (η τελευταία θα πρέπει να διακοπεί 5 ημέρες τουλάχιστον πριν από τη λιθοτριψία)
-ενεργός ουρολοίμωξη
-σοβαρές σκελετικές ανωμαλίες και μεγάλη παχυσαρκία, καταστάσεις που εμποδίζουν την καλή στοχοποίηση του λίθου στα κρουστικά κύματα
-αρτηριακό ανεύρυσμα στη διαδρομή των κρουστικών κυμάτων έναντι του λίθου
-απόφραξη από έτερο λίθο περιφερικότερα του στοχευμένου (τα συγκρίμματα δε θα μπορούν να αποβληθούν διότι θα «σκαλώσουν» στην πέτρα που βρίσκεται παρακάτω).
Ασθενείς με βηματοδότη ή απινιδωτή μπορούν να υποβληθούν σε εξωσωματική λιθοτριψία μετά κατάλληλη ρύθμιση

Η ενδοσκοπική αφαίρεση λίθων με laser stone light αποτελεί τη νεότερη καινοτομία στο ενδοσκοπικό κομμάτι της ουρολογίας για απαλλαγή της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού από λίθους, ακόμα και ευμεγέθεις (> 2 εκατοστά), όπως επίσης και πολυάριθμους, όσο ψηλά και αν βρίσκονται (με τη βοήθεια του ημι-άκαμπτου και εύκαμπτου ουρητηροσκοπίου και μέσω κάμερας), ακόμα και μέσα στις νεφρικές κοιλότητες.

Εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο

Η ενδοσκοπική αυτή επέμβαση (δηλαδή μέσα από την ουρήθρα) μπορεί να κατακερματίσει έναν ευμεγέθη λίθο ακόμα και σε μια συνεδρία, ώστε σύντομα οι ασθενείς να απαλλαγούν πλήρως από την πέτρα τους αποφεύγοντας 2 και 3 συνεδρίες εξωσωματικής λιθοτριψίας. Επίσης, η laser λιθοτριψία με το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο (εύκαμπτο λεπτό εργαλείο με κάμερα μέσα από την ουρήθρα) ενδείκνυται ακόμα και σε μικρούς σχετικά λίθους, που βρίσκονται όμως σε τέτοια θέση μέσα στο νεφρό (κάτω κάλυκα, δηλαδή κάτω πόλο νεφρού) ώστε και να κατακερματιστούν από μια λιθοτριψία τα συγκρίμματα δεν μπορούν να αποβληθούν λόγω βαρύτητας.H ευκαμπτότητα του εύκαμπτου ουρητηροσκοπίου μπορεί να προσεγγίσει το λίθο ακόμα και στο πιο δυσπρόσιτο σημείο μέσα στις κοιλότητες του νεφρού.

Τα συγκρίμματα κατόπιν αφαιρούνται εγκλωβισμένα μέσα σε ένα δίχτυ σαν «μπασκέτα» (basket). 

Σύλληψη συγκριμμάτων με μπάσκετ

Όπως ειπώθηκε, η επέμβαση αυτή είναι ανώδυνη μετεγχειρητικά, διότι πραγματοποιείται μέσα από την ουρήθρα, απαιτεί γενική ή ακόμα και υψηλή ραχιαία αναισθησία, είναι αναίμακτη, και ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου την ίδια ή την επόμενη ημέρα. Πολλές φορές, στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται εσωτερικό stent (Pig-tail), ώστε υπάρχοντα συγκρίμματα να αποβληθούν ευκολότερα και χωρίς πόνους, το οποίο αφαιρείται μετά μερικές ημέρες μέσα από την ουρήθρα επίσης ανώδυνα με ολιγόλεπτη καταστολή (μέθη) ή τοπική νάρκωση.

Η laser ενδοσκοπική λιθοτριψία εφαρμόζεται επίσης σε λίθους ουροδόχου κύστης, πέτρες δηλαδή που σχηματίζονται συνήθως ως επιπλοκή υπερτροφίας προστάτη.
Αντενδείξεις
Γενικά, πέρα από την παρουσία ενεργού λοίμωξης ουροποιητικού, η εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση αποτελεί ασφαλή επέμβαση όπου δεν υπάρχουν αντενδείξεις.
 Η συγκεκριμένη ενδοσκοπική ομάδα αριθμεί μια πραγματική πληθώρα τέτοιων περιστατικών λιθίασης με τεράστια εμπειρία και εξειδίκευση.
Επίσης, αντικείμενο εμπειρίας των συγκεκριμένων χειρουργών αποτελεί και η διαδερμική νεφρολιθοτριψία για την αφαίρεση ευμέγεθων λίθων (κοραλλιοειδών) μέσα από τις νεφρικές κοιλότητες, πραγματοποιώντας κατακερματισμό των λίθων αυτών μέσω μικρής δερματικής οπής. Μέσα από αυτήν την οπή δημιουργείται επίσης οπή στο νεφρικό παρέγχυμα και με ένα μεταλλικό σωλήνα (νεφροσκόπιο) ή και εύκαμπτο νεφροσκόπιο (ελαστικό) περνάει είτε ίνα laser είτε άλλος μηχανισμός κατακερματισμού λίθου.

Τα συγκρίμματα αφαιρούνται μέσα από αυτό το εργαλείο προς τα έξω.
 
Είναι εξαιρετικά αποτελεσματική μέθοδος για ευμεγέθεις λίθους στο νεφρό, σαφέστατα όμως περισσότερο αιματηρή διαδικασία σε σχέση με την εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση, όπου η δίοδος για την προσέγγιση του λίθου είναι διαμέσου της φυσικής αποχετευτικής οδού (ουρήθρα-κύστη-ουρητήρας- νεφρικές κοιλότητες). Η νοσηλεία διαρκεί 2-3 ημέρες.
Αντενδείξεις
-αντιπηκτικά
-ουρολοίμωξη
-ταυτόχρονη παρουσία όγκου στο νεφρό
-εγκυμοσύνη
-καταστάσεις όπου αντενδείκνυται η λήψη γενικής αναισθησίας


ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΟΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΎ?

-Ευμεγέθης και πολλαπλή λιθίαση
-Αποτυχημένες συνεδρίες με εξωσωματική λιθοτριψία ή ενδοσκοπικές διαδικασίες (είτε με ουρητηροσκόπηση είτε διαδερμικά) ή εξαιρετικά ενσφηνωμένοι λίθοι
-Ανατομικές ή συγγενείς ανωμαλίες στο νεφρό, που απαιτούν ταυτόχρονη διόρθωση της παθολογίας αυτής (πχ στένωση του ουρητήρα κοντά στη συμβολή του με το νεφρό, δηλ σύνδρομο στένωσης πυελοουρητηρικής συμβολής)
-Παθολογική παχυσαρκία, όπου τεχνικά δεν μπορεί να εφαρμοστεί η ενδοσκοπική ή διαδερμική μέθοδος είτε η εξωσωματική λιθοτριψία
-Μη λειτουργικός νεφρός (νεφρός που έχει αχρηστευθεί)
Ας σημειωθεί πως οι περιπτώσεις αυτές είναι πολύ σπάνιες. Επίσης, με την εξέλιξη της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής στην ουρολογία και σε κέντρα με ανάλογη εμπειρία και εκπαίδευση, πολλές από αυτές τις επεμβάσεις πραγματοποιούνται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, άρα πάλι με ελάχιστα επεμβατική χειρουργική.

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΛΙΘΟΙ ΠΟΥ ΑΠΛΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝΤΑΙ?

Συνήθως πρόκειται για ασυμπτωματικούς λίθους μέσα στις νεφρικές κοιλότητες. Χρήζουν ετήσιας παρακολούθησης πιθανών συμπτωμάτων και ακτινολογικού ελέγχου (απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων, κύστης/ΝΟΚ, υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας) για τα επόμενα 2-3 έτη, όπου οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι πως πάντα υπάρχει πιθανότητα να χειρουργηθούν. Επίσης, θα πρέπει να έχουν υπόψη τους πως η αναμονή πάντα μπορεί να απαιτήσει περισσότερο περίπλοκες διαδικασίες.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΙ ΑΠΟΦΥΓΗΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΛΙΘΩΝ

Μεταβολικός έλεγχος ζητείται κατά περίπτωση από τους ειδικούς (ουρολόγους) σε ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο για υποτροπή της λιθίασής τους (κληρονομικότητα, πιθανό μεταβολικό σύνδρομο, κλπ). Αυτός γίνεται με ανίχνευση διαφόρων ιχνοστοιχείων στα ούρα 24ώρου, εξετάσεις αίματος και/ή ανάλυση αποβληθέντος λίθου.
Γενικότερα, για πολλά είδη λιθίασης, υπάρχουν ορισμένα προληπτικά μέτρα αποφυγής σχηματισμού, όπως διατροφικά και lifestyle.

 

Ακολουθήστε μας στα Social Media

bannerT14