Πως θα ρίξουμε την χοληστερίνη (Παρόν και μέλλον)

Η χοληστερίνη λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και στον οργανισμό, σε αναλογία 1 προς 2 περίπου. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, καθώς και η παχυσαρκία είναι συχνά αιτίες της υπερχοληστερολαιμίας.

Δυστυχώς, η σημασία της υψηλής χοληστερίνης είναι ιδιαίτερα μεγάλη στις νεότερες ηλικιακές ομάδες -30-60 ετών- και σταδιακά υποχωρεί για να δώσει την πρώτη θέση ως παράγοντα κινδύνου στην υπέρταση. Στην Ελλάδα τα τελευταία 20 έτη η στεφανιαία νόσος αποτελεί σταθερά την πρώτη αιτία θανάτου με σταθερή διαφορά από τη δεύτερη που είναι τα νεοπλάσματα.

Ανάλυση πολλών μελετών έδειξε ότι κάθε 10% μείωση της ολικής χοληστερίνης οδήγησε σε 22% μείωση της εμφάνισης στεφανιαίας νόσου μέσα σε 2 έως 5 έτη και σε κατά 25% μείωση αυτής μετά τα 5 έτη. Η παρέμβαση χρειαζόταν να έχει διάρκεια τουλάχιστον δύο ετών για να επιφέρει σημαντικό κλινικό όφελος. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί μια περιστασιακή δίαιτα ή χρήση φαρμάκων, η οποία θα βελτιώσει τις τιμές χοληστερίνης εάν αυτή δεν έχει διάρκεια. Και η διάρκεια αυτή είναι συνήθως εφ’ όρου ζωής ή τουλάχιστον για πολλές δεκαετίες. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μόνο η μόνιμη και συστηματική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας επιφέρει αποτελέσματα (τα οποία πολλές φορές είναι εντυπωσιακά) στη μείωση των εμφραγμάτων και των λοιπών μορφών στεφανιαίας καρδιοπάθειας.

Ακρογωνιαίος λίθος της μείωσης της ολικής και της LDL χοληστερίνης αποτελεί η σωστή διατροφή. Εάν μέσα σε τρεις μήνες μεταβολών στη διατροφή δεν παρατηρηθούν τα επιθυμητά αποτελέσματα, παρά την αντικατάσταση των κορεσμένων λιπών με ακόρεστα, την προσθήκη σόγιας και φυτικών ινών στη διατροφή μας και την προσθήκη 2 γρ. φυτικών στερολών ή στανολών ημερησίως δεν επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα για τα επίπεδα της ολικής και της LDL χοληστερίνης (στόχος ο οποίος μπορεί να είναι διαφορετικός για κάθε άτομο, ανάλογα και με τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου που έχει και κυμαίνεται σήμερα από 70 έως 115 mg/dl), τότε συστήνεται η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Σήμερα, το φάρμακο εκλογής για την υπερχοληστερολαιμία είναι οι λεγόμενες «στατίνες». Οι στατίνες είναι φάρμακα τα οποία έχουν δοκιμαστεί για περισσότερο από δύο δεκαετίες σε εκατομμύρια ασθενείς με μεγάλη αποτελεσματικότητα, τόσο στη μείωση της ολικής και της LDL χοληστερίνης (μείωση 30%-55% ανάλογα με τη στατίνη και τη δόση), των τριγλυκεριδίων (μέχρι 30%) όσο και στη μείωση των εμφραγμάτων και της καρδιαγγειακής και ολικής θνησιμότητας.

Είναι φάρμακα εξαιρετικά ασφαλή ( οι σοβαρές παρενέργειες που εμφανίζουν είναι πολύ λιγότερες από της ασπιρίνης).
Οι στατίνες ουσιαστικά αναστέλλουν την παραγωγή χοληστερίνης από το ήπαρ, ενώ σε περιπτώσεις που από μόνες τους δεν είναι αρκετά αποτελεσματικές (κάτι το οποίο βλέπουμε αρκετά συχνά στην κλινική πράξη, ιδιαίτερα λαμβάνοντας υπόψη τα ολοένα και χαμηλότερα επιθυμητά όρια) μπορεί να συνδυαστούν με την εζετιμίδη, η οποία δεν επιτρέπει στην προσλαμβανόμενη με την τροφή χοληστερίνη να απορροφηθεί από το έντερο. Σήμερα, με τον συνδυασμό στατινών και εζετιμίδης μπορούμε να μειώσουμε την LDL μέχρι και 70%, ποσοστό που πριν από πέντε ή δέκα χρόνια ήταν μόνο ουτοπία.

Η επόμενη ημέρα στην υπολιπιδαιμική αγωγή ονομάζεται αναστολέας της πρωτεΐνης PCSK9.
H πρωτεΐνη-ένζυμο PCSK9 παράγεται στο ήπαρ και είναι πολύ σημαντική, γιατί εμπλέκεται στον μεταβολισμό των λιπιδίων και κυρίως της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL) μέσω της επίδρασής της στον κύκλο ζωής των ηπατικών υποδοχέων της LDL.

Πριν από 10 περίπου χρόνια διαπιστώθηκε η κλινική σημασία της PCSK9. Γενετική ανάλυση ατόμων που συμμετείχαν στη μεγάλη μελέτη ARIC έδειξε ότι σημειακές μεταλλάξεις απώλειας λειτουργίας στο μόριο της PCSK9 σχετίζονταν με ελαττωμένα κατά 15%-40% επίπεδα LDL χοληστερόλης και με ελαττωμένη κατά 44%-87% επίπτωση της στεφανιαίας νόσου, σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό της μελέτης που δεν είχε αυτές τις μεταλλάξεις.

Η χορήγηση μέσω υποδόριας ένεσης (όπως η ινσουλίνη) ανά 15 ή 30 ημέρες ανθρώπινων αντισωμάτων κατά της PCSK9, επιπρόσθετα της υπάρχουσας υπολιπιδαιμικής αγωγής με στατίνη και εζετιμίμπη) οδήγησε σε περαιτέρω μείωση της LDL κατά 50%, οδηγώντας για πρώτη φορά ασθενείς υψηλού κινδύνου σε ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα LDL.

Αυτή τη στιγμή υπάρχουν δύο διεθνείς μελέτες σε εξέλιξη, όπου ασθενείς με στεφανιαία νόσο επιπρόσθετα της μέγιστης αγωγής με στατίνη και εζετιμίμπη τυχαιοποιούνταν είτε σε μονοκλωνικό αντίσωμα της PCSK9 είτε σε εικονικό φάρμακο. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών αναμένονται μεταξύ 2016-18.
Οι δύο πρώτοι αναστολείς της PCSK9 (alirocumab και evolocumab) πήραν έγκριση από τις ευρωπαϊκές και αμερικανικές ρυθμιστικές αρχές και αναμένεται να τους έχουμε και στην Ελλάδα το 2016.

Δ. Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA,
διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών
richter@otenet.gr
210-6416690