Η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση στα παιδιά

Η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση είναι μια πάθηση μάλλον σπάνια (περίπου 1% σε υγιή παιδιά). Ο όρος σημαίνει την παλίνδρομη ροή ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τους ουρητήρες κατά την ούρηση, δηλαδή σε φορά αντίθετη από τη φυσιολογική προς την ουρήθρα. Διαπιστώνεται συνήθως κατά τον έλεγχο του ουροποιητικού συστήματος μετά από μια ουρολοίμωξη. Οι εξετάσεις που ακολουθούν μια σοβαρή ουρολοίμωξη θα γίνουν από τον παιδίατρο που παρακολουθεί το παιδί και μπορεί να περιλαμβάνουν κυστεο-ουρηθρογραφία κατά την ούρηση, υπερηχογράφημα, ενδοφλέβια πυελογραφία, ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία και σπινθηρογραφήματα των νεφρών και του απεκκριτικού τους συστήματος.

Το κείμενο αυτό γράφεται για να βοηθήσει με απλά λόγια, εσάς τους γονείς, να καταλάβετε ότι η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση μπορεί να αντιμετωπιστεί εύκολα και με επιτυχία.

Ποια είναι η φυσιολογική μορφολογία του ουροποιητικού συστήματος;

Το ουροποιητικό σύστημα αποτελείται από τους νεφρούς, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Οι νεφροί είναι τα όργανα που έχουν αποστολή να διηθούν τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού από το αίμα και να παράγουν συνεχώς ούρα. Τα ούρα που παράγονται στους νεφρούς αποχετεύονται με σωλήνες που ονομάζονται ουρητήρες προς την ουροδόχο κύστη, η οποία σε κανονικές συνθήκες τα αποθηκεύει και αδειάζει κατά διαστήματα μέσω μυϊκής σύσπασης των τοιχωμάτων της. Τα ούρα βγαίνουν από την κύστη και αποβάλλονται από τον οργανισμό διά της ουρήθρας με τη διαδικασία που ονομάζεται ούρηση.

Οι ουρητήρες κατά την είσοδό τους στην ουροδόχο κύστη πορεύονται για ένα διάστημα λοξά μέσα στο τοίχωμά της δημιουργώντας μια σήραγγα (τούνελ), έτσι ώστε να κατασκευάζεται ένας μηχανισμός ανεπίστροφης βαλβίδας. Αυτός ο βαλβιδικός μηχανισμός εμποδίζει τα ούρα, που βρίσκονται μέσα στην ουροδόχο κύστη, να παλινδρομήσουν και να γυρίσουν πίσω στους ουρητήρες. Έτσι, όταν η κύστη γεμίζει με ούρα ή, ακόμη περισσότερο, όταν συσπάται για να αδειάσει προς τα έξω, η παλινδρόμηση των ούρων δεν επιτρέπεται, γιατί ενεργοποιείται ο μηχανισμός της βαλβίδας. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για τους παρακάτω λόγους:

  Εμποδίζει τα μικρόβια (που βρίσκονται μέσα στην ουροδόχο κύστη) να ανεβούν με τα ούρα στους νεφρούς.

  Προστατεύει τους ουρητήρες και τους νεφρούς από τις υψηλές πιέσεις που αναπτύσσονται μέσα στην ουροδόχο κύστη κατά την ούρηση.

  Επιτρέπει την αποχέτευση όλης της ποσότητας των αποθηκευμένων ούρων με μία μόνο ούρηση.

Τι είναι η κυστεο-ουρητηρική
παλινδρόμηση;

Κατά τη φυσιολογική ούρηση, η ουροδόχος κύστη συσπάται και τα ούρα απεκκρίνονται μέσω της ουρήθρας. Όταν υπάρχει κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, μια ποσότητα ούρων γυρίζει πίσω μέσα στους ουρητήρες και μπορεί να φθάσει μέχρι και τους νεφρούς. Η παλινδρόμηση αυτή εκθέτει τους νεφρούς σε λοιμώξεις. Στα παιδιά και ιδιαίτερα στα μικρότερα των 6 ετών, οι νεφρικές λοιμώξεις μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές νεφρικές βλάβες, που ποικίλλουν από νεφρικές ουλές και απώλεια της προοπτικής για μελλοντική ανάπτυξη μέχρι εκτεταμένη ουλοποίηση και νεφρική ατροφία. Ακόμη και μια μικρή σχετικά ουλή σε ένα νεφρό κατά την παιδική ηλικία μπορεί να είναι η αιτία υπέρτασης αργότερα στον ενήλικα. Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση και από τις δύο πλευρές χωρίς την κατάλληλη θεραπεία μπορεί στις πιο σοβαρές περιπτώσεις να καταλήξει σε νεφρική ανεπάρκεια.

Πώς προκαλείται η κυστεο – ουρητηρική παλινδρόμηση;

Ο βαλβιδικός μηχανισμός στην κυστεο -ουρητηρική συμβολή μπορεί να λειτουργεί με παθολογικό (μη φυσιολογικό) τρόπο:

Σε μερικά παιδιά η σήραγγα του τελικού τμήματος του ουρητήρα μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι μικρότερη σε μήκος από το κανονικό. Στα παιδιά αυτά υπάρχει η πιθανότητα να αποκατασταθεί πλήρως η λειτουργία του βαλβιδικού μηχανισμού με την πάροδο του χρόνου και την αύξηση των διαστάσεων του σώματος.

Ο ουρητήρας μπορεί να εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη σε μη κανονικό σημείο (συνήθως περιφερικότερα από το φυσιολογικό) με αποτέλεσμα την παρουσία μικρού μήκους ενδοτοιχωματικής διαδρομής. Η παλινδρόμηση που προκαλείται με αυτό τον τρόπο έχει πιο λίγες πιθανότητες να εξαφανισθεί με την αύξηση της ηλικίας.

1 – αν η ενδοτοιχωματική διαδρομή του ουρητήρα τελειώνει εδώ, η παλινδρόμηση είναι σχεδόν βέβαιη.

2 –  αν η ενδοτοιχωματική διαδρομή του ουρητήρα τελειώνει εδώ, η παλινδρόμηση είναι πιθανή.

3 –  αν η ενδοτοιχωματική διαδρομή του ουρητήρα τελειώνει εδώ, η παλινδρόμηση είναι απίθανη. 

Μερικά παιδιά παρουσιάζουν παλινδρόμηση λόγω υποκείμενων προβλημάτων στο ουροποιητικό τους σύστημα, όπως χαμηλή απόφραξη (π.χ. βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας), ανώμαλη λειτουργία της ουροδόχου κύστης (π.χ. νευρογενής κύστη) ή δυσκοιλιότητα.

Πώς γίνεται η εκτίμηση της κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης;

Στα παιδιά που υπάρχει η υποψία ότι παρουσιάζουν κυστεο-ουρητηρική  παλινδρόμηση γίνεται υπερηχογράφημα νεφρών και κυστεο-ουρηθρογραφία κατά την ούρηση. Αναλόγως των αποτελεσμάτων η παλινδρόμηση κατατάσσεται σε 5 κατηγορίες – ο βαθμός 1  είναι η ηπιότερη κατηγορία και ο βαθμός 5 η χειρότερη. Οι ήπιες κατηγορίες έχουν πολλές πιθανότητες να εξαφανισθούν με την αύξηση της ηλικίας. Οι πιθανότητες εξαφάνισης της παλινδρόμησης στις μεγάλες κατηγορίες (βαθμοί 4-5 ή παλινδρόμηση που οφείλεται σε ανατομικές ανωμαλίες, όπως η μακρόχρονη απόφραξη) είναι λίγες.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Επειδή σε πολλές περιπτώσεις η παλινδρόμηση εξαφανίζεται με την πάροδο της ηλικίας, τα παιδιά που πάσχουν παρακολουθούνται και η παλινδρόμησή τους ελέγχεται τακτικά με εξετάσεις όπως η κυστεο-ουρηθρογραφία κατά την ούρηση, το υπερηχογράφημα νεφρών ή η ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία. Σε όλο το διάστημα της παρακολούθησης χορηγούνται αντιβιοτικά σε μικρές δόσεις για να αποφεύγονται οι ουρολοιμώξεις. Κάθε πυρετικό επεισόδιο ή συμπτώματα από το ουροποιητικό (όπως καύσος κατά την ούρηση, συχνουρία, δυσουρία, δύσοσμα ούρα, αίμα στα ούρα, ασυνήθιστη ακράτεια κ.λπ.) κατά τη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να αξιολογούνται με γενικές εξετάσεις ούρων και καλλιέργεια. Τα παιδιά που αναπτύσσουν ουρολοιμώξεις παρά τη θεραπεία διατρέχουν σοβαρό κίνδυνο να υποστούν νεφρικές βλάβες και πρέπει να θεωρούνται υποψήφια για χειρουργική διόρθρωση της παλινδρόμησης.

Ποια είναι η χειρουργική
αντιμετώπιση;

Η χειρουργική διόρθωση της παλινδρόμησης (επανεμφύτευση των ουρητήρων, ή όπως συνηθίζεται να λέγεται αντιπαλινδρομική επέμβαση) συνιστάται σε μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση. Η πιο συνηθισμένη χειρουργική επέμβαση, που εκτελείται για πολλά χρόνια με πολύ καλά αποτελέσματα, απαιτεί το άνοιγμα της ουροδόχου κύστης, για να δημιουργηθεί μια νέα μεγαλύτερου μήκους ενδοτοιχωματική πορεία του ουρητήρα.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ενδοσκοπική έγχυση ειδικού υλικού ακριβώς κάτω από το στόμιο του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη. Έτσι δημιουργείται ένα στερεό υπόστρωμα κάτω από το ενδοκυστικό τμήμα του ουρητήρα που παλινδρομεί και στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό αρκεί.

Η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση;

Τα παιδιά με ιστορικό κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης χρειάζονται κατά περίπτωση ιατρική παρακολούθηση πιθανότατα για πολλά χρόνια με μέτρηση ύψους, βάρους, αρτηριακής πίεσης και αναλύσεις ούρων. Κατά διαστήματα μπορεί να γίνονται υπερηχογραφήματα, για να διαπιστωθεί αν η ανάπτυξη των νεφρών είναι η ενδεδειγμένη αναλόγως του όγκου του σώματος και της ηλικίας. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί αποδιοργάνωση της νεφρικής λειτουργίας, η παιδιατρική ομάδα που παρακολουθεί τον ασθενή μπορεί να αρχίσει την κατάλληλη φαρμακευτική και διαιτητική αγωγή.

Χρειάζεται έλεγχος των υπόλοιπων παιδιών της οικογένειας;

Είναι στατιστικά διαπιστωμένο ότι, αν ένα παιδί μιας οικογένειας παρουσιάζει κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, υπάρχει πιθανότητα 30% ή και περισσότερο να συμβαίνει το ίδιο και με κάποιο από τα αδέλφια του. Επειδή είναι επίσης γνωστό ότι η πιθανότητα να παρουσιασθούν μόνιμες νεφρικές βλάβες λόγω παλινδρόμησης είναι μεγαλύτερη τα πρώτα 6 χρόνια της ζωής, θεωρείται σωστό να εξετάζονται για κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση και τα άλλα παιδιά της οικογένειας, αν είναι μικρότερα των 6 ετών, ακόμη και αν δεν παρουσίασαν ποτέ επεισόδια ουρολοίμωξης.