Λιθίαση ουροποιητικού

H λιθίαση του ουροποιητικού είναι πάθηση γνωστή από την αρχαιότητα. Το αρχαιότερο ιατρικό «αντικείμενο» είναι λίθος κύστεως που ανακαλύφθηκε από τον Eliot Smith το 1901 στα οστά της πυέλου μιας μούμιας που χρονολογείται το 4300 π.Χ. Σημαντικά ιατρικά κείμενα που σχετίζονται με τη λιθίαση υπάρχουν από τη Μεσοποταμία (3200 π.Χ.), Ινδία, Κίνα και Περσία. Τα αρχαία ινδικά κείμενα περιγράφουν την αιτιολογία της νόσου, αλλά με ιδιαίτερη γλαφυρότητα περιγράφεται για πρώτη φορά η χειρουργική επέμβαση της λιθοτομής. Ο συγγραφέας δίνει οδηγίες για την προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς, τη θέση του αρρώστου, τη θέση της τομής, τις κινήσεις του χειρουργού και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Στην αρχαία Ελλάδα ο Ιπποκράτης κάνει τις εξής παρατηρήσεις: «Η νόσος έχει πέντε σημεία: πόνο κατά την ούρηση, σταγονοειδή ούρηση, αιματουρία λόγω τραυματισμού της κύστης, φλεγμονή της κύστης και ανεύρεση ψάμμου στα ούρα». Τα ανωτέρω αφορούν τους λίθους κύστης που ήταν και οι συχνότεροι της εποχής, αλλά γίνεται εξαιρετική περιγραφή και του κωλικού: «Πρώτη νόσος των νεφρών. Ένας οξύς πόνος γίνεται αισθητός στο νεφρό, την οσφύ, το πλευρό και τους όρχεις της ομόπλευρης περιοχής. Ο ασθενής ουρεί συχνά. Αργότερα η ούρηση σταματά. Με τα ούρα αποβάλλεται ψάμμος. Η ούρηση ψάμμου προκαλεί έντονο πόνο στην ουρήθρα που υφίεται μετά την ούρηση. Αργότερα, τα συμπτώματα ξαναρχίζουν».

Ακόμη και ο όρκος του Ιπποκράτη αναφέρει την πάθηση κάνοντας μνεία στο ότι δεν θα πρέπει επεμβάσεις για λιθίαση να γίνονται από τους ιατρούς της εποχής, αλλά από εξειδικευμένους – αν και όχι ιατρούς- ανθρώπους θέτοντας έτσι από τότε τη βάση της ειδικότητας στην ουρολογία.

Η πιθανότητα εμφάνισης πέτρας στα νεφρά κατά τη διάρκεια της ζωής είναι περίπου 12% για τους άνδρες και 7% για τις γυναίκες. Η συχνότητα με την οποία εμφανίζονται πέτρες φαίνεται να αυξάνεται τα τελευταία χρόνια και μάλλον  σχετίζεται με την κοινωνικοοικονομική κατάσταση του πληθυσμού. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η ηλικία, το φύλο, η γεωγραφική θέση και το κλίμα, ή διατροφή, η πρόσληψη υγρών, το γενετικό υπόβαθρο και το επάγγελμα.

Η αυξημένη πρόσληψη υγρών συμβάλλει και στην πρόληψη και στη θεραπεία της λιθίασης του ουροποιητικού.Αυξάνοντας της κατανάλωση υγρών αυξάνεται η παραγωγή ούρων και αυτό οδηγεί σε αραίωση των αλάτων στα ούρα  που προκαλούν λιθίαση. Αυτό θα συμβεί αν ο ασθενής καταναλώνει περισσότερα από2,5-3,0 λίτρα υγρών ημερησίως.

Σχετικά με τη δίαιτα υπάρχουν πλέον αρκετές επιστημονικές μελέτες ώστε να γνωρίζουμε τι θα πρέπει να καταναλώνουμε ώστε να μειώσουμε τις πιθανότητες εμφάνισης λίθων στα νεφρά. Ο πίνακας συνοψίζει αυτές τις μελέτες.

Συμπτωματολογία

Οι ασθενείς με πέτρες στα νεφρά μπορεί να μην έχουν κανένα σύμπτωμα και η διάγνωση να τεθεί τυχαία σε ακτινολογικό έλεγχο. Ο πόνος (κωλικός) αποτελεί το συνηθέστερο σύμπτωμα και είναι αρκετά έντονος. Παρατηρείται όταν ο λίθος φράξει τη ροή των ούρων από το νεφρό προς την κύστη. Τα χαρακτηριστικά του πόνου είναι η απότομη εμφάνιση στη μέση με επέκταση προς τα έξω γεννητικά όργανα, ενώ συνήθως συνοδεύεται από τάση για έμετο και ο ασθενής προτιμά να κινείται παρά να είναι ξαπλωμένος. Η εικόνα μοιάζει με πολλές άλλες παθήσεις  (σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, συστροφή κύστης ωοθήκης, ρήξη εξωμητρίου κύησης, διάτρηση έλκους στομάχου) καθώς και με το έμφραγμα του μυοκαρδίου και την πνευμονία. Όταν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση πρέπει να γίνουν ειδικές εξετάσεις για να αποκλεισθούν άλλες αιτίες πόνου. Αν φράξουν και οι δύο νεφροί ή αν ο ασθενής έχει ένα νεφρό τότε υπάρχει ανουρία (ο άρρωστος δεν έχει καθόλου ούρα).

Οι άρρωστοι με πέτρες στο νεφρό εμφανίζουν συχνά ουρολοιμώξεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής θα εμφανίσει και πυρετό που είναι ιδιαίτερα υψηλός (39-40οC) και πολύ συχνά με ρίγος. Η κατάσταση θεωρείται επείγουσα αφού μπορεί να οδηγήσει σε μικροβιαιμία και σηψαιμία και επιβάλλεται η άμεση αντιμετώπισή της.

Διάγνωση

Για τη σωστή διάγνωση χρειάζεται το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, η εξέταση του αρρώστου και ακτινολογικός έλεγχος. Το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται, διότι είναι ασφαλής και φθηνή εξέταση. Το υπερηχογράφημα θα πρέπει να συνοδεύεται από απλή ακτινογραφία Νεφρών–Ουρητήρων-Κύστεως (ΝΟΚ).

Καλύτερη εξέταση είναι η  αξονική τομογραφία που έχει αντικαταστήσει τις παραπάνω εξετάσεις αλλά και την παλιά ενδοφλέβια πυελογραφία που δεν πρέπει να γίνεται πλέον.

Κάθε ασθενής που εξετάζεται για λιθίαση του ουροποιητικού πρέπει να υποβληθεί και σε ένα σύντομο αιματολογικό έλεγχο και εξέταση ούρων . Ο έλεγχος αυτός
περιλαμβάνει:

Γενική εξέταση ούρων

Καλλιέργεια ούρων

Γενική αίματος

Κρεατινίνη

Ουρικό οξύ

Ασβέστιο

Νάτριο

Κάλιο

Ανάλυση σύστασης του λίθου.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της λιθίασης χωρίζεται στην αντιμετώπιση του πόνου και την αφαίρεση του λίθου.

Η αντιμετώπιση του πόνου επιτυγχάνεται με παυσίπονα του τύπου των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών (όπως το indocid). Τα οπιοειδή (όπως η μορφίνη και η πεθιδίνη) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αναλγητικά δεύτερης γραμμής. Αν παρά τα παραπάνω ο πόνος επιμένει, χρειάζεται άμεση άρση της απόφραξης που επιτυγχάνεται με εύκολους χειρουργικούς τρόπους.

Η αντιμετώπιση της λιθίασης σήμερα σχεδόν ουδέποτε δεν απαιτεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Οι βασικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι οι ακόλουθοι:

Αναμονή μέχρι η πέτρα να αποβληθεί μόνη της. Αυτό συμβαίνει σε μικρές πέτρες μικρότερες από 5 χιλιοστά. Αν όμως μετά από εύλογο διάστημα η πέτρα δεν φύγει και προκαλεί συμπτωματα, τότε χρειάζεται παρέμβαση από τον ουρολόγο.

Η πρώτη παρέμβαση είναι (συνήθως) η εξωσωματική λιθοτριψία. Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα επιτυχής σε λίθους μέχρι 2 εκ. όπου επιτυγχάνεται πλήρης διάσπαση της πέτρας σε ποσοστό >90%. Η λιθοτριψία εφαρμόζεται σε εξωτερικούς ασθενείς, αφού θεωρείται ελάχιστα επεμβατική μέθοδος χωρίς σημαντικές επιπλοκές. Επανάληψη της λιθοτριψίας είναι εφικτή μετά από 20 ημέρες σε λίθους που μειώθηκαν σημαντικά μετά την πρώτη λιθοτριψία ή όταν ο λίθος είναι μεγαλύτερος από 2 εκ. Αντενδείξεις εφαρμογής της λιθοτριψίας αποτελούν η κύηση και οι διαταραχές της πήξης του αίματος.

Ενδοσκοπικές επεμβάσεις

Η ουρολογία ξεχωρίζει από τις υπόλοιπες χειρουργικές ειδικότητες λόγω της ανάπτυξης της ενδοσκόπησης ως διαγνωστικής και θεραπευτικής μεθόδου. Όλα τα σημεία του ουροποιητικού συστήματος είναι σήμερα επισκέψιμα με ειδικά, λεπτά ενδοσκοπικά εργαλεία, εύκαμπτα ή άκαμπτα. Αυτά σε συνδυασμό με ειδικές πηγές ενέργειας (υπέρηχοι, Laser, βαλλιστική ενέργεια) μπορούν να διαλύσουν ένα λίθο και με τη βοήθεια ειδικών λαβίδων να αφαιρέσουν τα κομμάτια. Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτείται αναισθησία του αρρώστου, η οποία στις περισσότερες των περιπτώσεων μπορεί να είναι περιοχική (ραχιαία ή επισκληρίδιος).

Για τις μικρές πέτρες σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού η προσέγγιση γίνεται μέσα από την ουρήθρα. χωρίς τομές και με εύκαμπτα εργαλεία μπορούμε να σπάσουμε κάθε πέτρα με τη βοήθεια του laser.

Για μεγάλες πέτρες του νεφρού η ενδοσκόπηση γίνεται μέσα από μια τρύπα που δημιουργείται στην περιοχή του νεφρού. Μέσα από αυτήν εισέρχονται ειδικά εργαλεία που σπάνε την πέτρα και αφαιρούνται όλα τα κομμάτια της. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να γίνει συνδυασμός και των δύο μεθόδων.

Οι ανοικτές επεμβάσεις έχουν πλέον εγκαταλειφθεί γιατί έχουν μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών, περισσότερες ημέρες νοσηλείας, μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης και ταλαιπωρούν τον ασθενή πολύ περισσότερο από την ενδοσκοπική μέθοδο.