Γιατί τα άτομα με διαβήτη κινδυνεύουν περισσότερο από τον COVID-19;

Αρκετά επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν την άποψη πως ασθενείς με συννοσηρότητες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, τα καρδιαγγειακά νοσήματα και η υπέρταση ανήκουν στις ευπαθείς ομάδες και ενδεχομένως να έχουν υψηλότερη πιθανότητα για επιπλοκές σχετιζόμενες με τη νόσο COVID-19. Aναδρομικά δεδομένα προερχόμενα κατά κύριο λόγο από κινέζικες σειρές ασθενών υποδεικνύουν πως ασθενείς με COVID-19 και συνυπάρχων σακχαρώδη διαβήτη εμφάνισαν πιο σοβαρή νόσο και περισσότερες επιπλοκές.

Επιπλέον, αναφέρεται πως αρκετοί ασθενείς με COVID-19 εμφάνισαν σοβαρή υπεργλυκαιμία κατά την διάρκεια της νόσου, που αφορούσε κυρίως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Οι Ιατροί της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Παρασκευή Καζάκου, Ασημίνα Μητράκου, Ευστάθιος Καστρίτης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος παραθέτουν τα μέχρι τώρα διαθέσιμα δεδομένα.

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί μια από τις συχνότερες πολυσυστηματικές χρόνιες νόσους. Υπάρχουν ενδείξεις πως οι συγκεκριμένοι ασθενείς όταν νοσούν από COVID-19 παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση σοβαρής πνευμονίας,  συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και πολυοργανικής ανεπάρκειας. 20-50% των καταγεγραμμένων ασθενών με λοίμωξη COVID-19 είχαν συνυπάρχων ΣΔ με γεωγραφικά κριτήρια.

Επιδημιολογικές παρατηρήσεις από περιοχές με πληθώρα κρουσμάτων COVID-19  και αναφορές από τα αντίστοιχα κέντρα ελέγχου λοιμώξεων και τα εθνικά συστήματα υγείας έχουν αναδείξει πως ο κίνδυνος θανάτου από CΟVID-19 μπορεί να είναι 50% μεγαλύτερος σε ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με τους υπόλοιπους ασθενείς.Πρόσφατα δεδομένα που ανακοινώθηκαν από την Ιταλία τοποθετούν το ΣΔ ως τη δεύτερη πιο συχνή νόσο, μετά την αρτηριακή υπέρταση, που συνδέεται με βαρύτερη λοίμωξη από COVID-19. Ταυτόχρονα, άλλες πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η λοίμωξη COVID-19 σχετίζεται με σοβαρή απορρύθμιση των τιμών του σακχάρου και εμφάνιση διαβητικής κετοξέωσης, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΣΔ τύπου .

Πολλές υποθέσεις που εξηγούν την αυξημένη επίπτωση και βαρύτητα της λοίμωξης COVID-19 σε διαβητικούς ασθενείς έχουν διατυπωθεί. Οι ασθενείς με ΣΔ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων λόγω ανεπάρκειας του ανοσοποιητικού συστήματος, καθώς  επηρεάζεται η φαγοκυττάρωση, η χημειοταξία των ουδετερόφιλων και η κυτταρική ανοσία. Οι ανωτέρω παράγοντες φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αρχική αντιμετώπιση του ιού SARS-CoV-2 από το ανοσοποιητικό σύστημα.  Επιπλέον, ο ΣΔ τύπου 2 έχει μεγαλύτερη επίπτωση στους ηλικιωμένους ασθενείς και συχνά συνυπάρχει με καρδιαγγειακή νόσο, γεγονός που εξηγεί σε ένα βαθμό τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας από τη νόσο CΟVID-19. Πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 30 μελετών που δημοσιεύτηκε στην επιστημονική επιθεώρηση ‘Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews’ και συμπεριέλαβε 6452 ασθενείς ανέδειξε ότι  ο ΣΔ συσχετίστηκε με αυξημένη βαρύτητα, θνησιμότητα και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας σε ασθενείς που νόσησαν από COVID-19, αν και η συσχέτιση ήταν ασθενέστερη σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με υπέρταση. Στη συγκεκριμένη μετα-ανάλυση η συσχέτιση δε φάνηκε να είναι ιδιαίτερα ισχυρή σε ασθενείς με διάμεση ηλικία ≥55ετών (RR 1.92) σε σχέση με ασθενείς ηλικίας <55 ετών (RR 3.48). H συσχέτιση δηλαδή του ΣΔ (ως μοναδικού παράγοντα κινδύνου) με τη βαρύτητα, πρόοδο και θνησιμότητα της νόσου COVID-19 ήταν μεγαλύτερη σε νεότερους ασθενείς απουσία αρτηριακής υπέρτασης.

Οι ασθενείς με ΣΔ που δεν έχουν μολυνθεί από SARS-CoV-2 οφείλουν να εντατικοποιήσουν το γλυκαιμικό και μεταβολικό έλεγχο στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Αυτό περιλαμβάνει τη συμμόρφωση με την αντιδιαβητική αγωγή και τιτλοποίηση αυτής όπου είναι αναγκαίο, τον αυστηρό και συνεχή γλυκαιμικό έλεγχο (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (ΗbA1c) και μετρήσεις σακχάρου), καθώς και τον τακτικό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του λιπιδαιμικού προφίλ. Όπου είναι εφικτό, καλό είναι να ενθαρρύνεται η ιατρική παρακολούθηση των διαβητικών ασθενών μέσω διαδικτύου, για να μειωθεί η πιθανή έκθεση στο λοιμογόνο παράγοντα. Σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένο άρθρο στο διεθνούς κύρους επιστημονικό περιοδικό  Lancet , ειδική επιτροπή εμπειρογνωμόνων προτείνει τους εξής θεραπευτικούς στόχους: Γλυκόζη πλάσματος 72-144 mg/dl (*σε  ηλικιωμένους και ευπαθείς ομάδες ο στόχος χαμηλότερης γλυκόζης πλάσματος είναι 90 mg/dl), γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) <7%, μετρήσεις συστήματος συνεχούς καταγραφής : χρόνος εντός στόχου (70-180 mg/dl) >70% (*σε ηλικιωμένους και ευπαθείς ομάδες >50%) και για την υπογλυκαιμία (<70 mg/dl) χρόνος <4% (*<1% σε ηλικιωμένους και ευπαθείς ομάδες). Συνιστάται επίσης η τήρηση των γενικών μέτρων, όπως το τακτικό πλύσιμο των χεριών και η διατήρηση των φυσικών αποστάσεων. Επιπλέον, οι περισσότεροι ασθενείς με ΣΔ2 έχουν μεταβολικό σύνδρομο με συνυπάρχουσα υπέρταση και δυσλιπιδαιμία. Για το λόγο αυτό η συνέχιση της αντιυπερτασικής και υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι εξαιρετικά σημαντική. Μεγάλη προσοχή απαιτείται και στην επαρκή ενυδάτωση των ασθενών γιατί τόσο ο πυρετός όσο και οι διάρροιες ως συμπτώματα της νόσου COVID-19 σε συνδυασμό με την απορρύθμιση του σακχάρου μπορεί να οδηγήσουν σε αφυδάτωση.

Οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 και αυξημένες τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (ΗbA1c) είναι ακόμη πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις λόγω επιβαρυμένης ανοσολογικής απόκρισης. Ως εκ τούτου, απαιτείται πιο εντατικός έλεγχος και κατάλληλη υποστηρικτική αγωγή για να μειώσουν το ενδεχόμενο διαβητικής κετοξέωσης, κυρίως αυτοί που λαμβάνουν αγωγή με αναστολείς του συμμεταφορέα τύπου 2 νατρίου-γλυκόζης (SGLT2). Σύμφωνα με την ειδική επιτροπή εμπειρογνωμόνων έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας διαβητικής κετοξέωσης και σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 και CΟVID-19, αλλά αυτό μπορεί να οφείλεται και σε καθυστερημένη προσέλευση στο νοσοκομείο. Επιπλέον, οι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και λιπώδες ήπαρ πιθανώς να είναι σε αυξημένο κίνδυνο για βαριά λοίμωξη από CΟVID-19 λόγω του κινδύνου αυξημένης φλεγμονώδους απάντησης γνωστής ως «καταιγίδα κυτταροκινών». Για το λόγο αυτό o εργαστηριακός έλεγχος της φλεγμονώδους υπεραντίδρασης (πχ. αυξημένη φερριτίνη, μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων, αυξημένη CRP ή TKE) κρίνεται απαραίτητος και ενδεχομένως να βοηθήσει στην αναγνώριση ασθενών στους οποίους η θεραπεία με  ανοσοτροποποιητικά φάρμακα  (π.χ. ανταγωνιστές κυτταροκινών) θα μπορούσε να συνεισφέρει στη βελτίωση της νόσου.

Η πλειοψηφία των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 είναι συγχρόνως και υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Ο δείκτης μάζας σώματος είναι σημαντικός παράγοντας που καθορίζει τον όγκο αναπνοής και την οξυγόνωση κατά τη διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, κυρίως σε ύπτια θέση. Για το λόγο αυτό οι συγκεκριμένοι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπνευστικής ανεπάρκειας και επιπλοκών κατά τη διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης. Οι ασθενείς με ΣΔ και παχυσαρκία εμφανίζουν διαταραχή στην προσαρμοστικότητα της ανοσολογικής απάντησης, η οποία χαρακτηρίζεται από μία κατάσταση χρόνιας και χαμηλού βαθμού φλεγμονής με υψηλές συγκεντρώσεις της προφλεγμονώδους ορμόνης λεπτίνης και χαμηλές συγκεντρώσεις της αντιφλεγμονώδους αντιπονεκτίνης.  Επιπλέον, η παχυσαρκία σχετίζεται με μειωμένη φυσική δραστηριότητα που επιδεινώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη. Αυτό διαταράσσει την ανοσολογική απάντηση (συμπεριλαμβανομένης της ενεργοποίησης των μακροφάγων και της αναστολής των κυτταροκινών) και οδηγεί σε επιπλοκές.

Η νόσηση με COVID-19 σε ασθενείς με ΣΔ μπορεί να οδηγήσει μακροπρόθεσμα σε σοβαρές μεταβολικές διαταραχές και ως εκ τούτου απαιτείται τακτικός  καρδιομεταβολικός έλεγχος των ασθενών που έχουν νοσήσει σοβαρά.

Είναι ξεκάθαρο ότι ο Σακχαρώδης Διαβήτης, ιδιαίτερα όταν δεν είναι καλά ρυθμισμένος, εκθέτει τους ασθενείς με COVID-19 σε μεγαλύτερο κίνδυνο κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Η συστηματική παρακολούθηση και επαγρύπνηση αποτελούν το κλειδί για την πιο ορθή αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.

Επιμέλεια: Νεκταρία Καρακώστα, Δημοσιογράφος Υγείας