Ανδρόπαυση: Μύθος ή πραγματικότητα;

H ανδρόπαυση είναι ένα σύνδρομο που σχετίζεται με την γήρανση και χαρακτηρίζεται από ελάττωση των επιπέδων των ανδρογόνων.

Επιφέρει παθοφυσιολογικές επιπτώσεις σε άλλα όργανα και έχει σημαντική επίπτωση στην ποιότητα της ζωής των ανδρών. Πρωτοπεριγράφηκε το 1944 και χαρακτηρίστηκε σαν ανδρική εμμηνόπαυση σε μία προσπάθεια να εξηγηθούν συμπτώματα που εμφανίζονταν στον γηράσκοντα άνδρα παρόμοια με αυτά των γυναικών στην κλιμακτήριο.

Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου μελετήθηκε αρκετά αλλά ακόμη και σήμερα δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία ως προς την επίπτωσή του ούτε στην ανάγκη της ορμονικής υποκατάστασης. Ο όρος ανδρόπαυση αν και έχει επικρατήσει δεν είναι ο καταλληλότερος. Αντίθετα, με την εμμηνόπαυση που παρουσιάζεται απότομη πτώση των οιστρογόνων, τα ανδρογόνα ελαττώνονται σταδιακά με την πάροδο της ηλικίας και εξακολουθούν να παράγονται σε μικρότερα επίπεδα. Για το λόγο αυτό πλέον δόκιμοι όροι είναι «Ανδρογονική ανεπάρκεια στον γηράσκοντα άνδρα» ή «Μερική ανδρογονική ανεπάρκεια» ή «Καθυστερημένης εμφάνιοης υπογοναδισμός».

Η τεστοστερόνη παράγεται από τα κύτταρα Leydig του όρχεος υπό την επίδραση της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς στα όργανα στόχους ασκώντας την δράση της. Ρυθμίζει όχι μόνο το αναπαραγωγικό σύστημα του άνδρα, αλλά έχει και σημαντική δράση στο μυϊκό, το σκελετικό, το καρδιοαγγειακό και το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Στο αίμα κυκλοφορεί σε ποσοστό 2% σαν ελεύθερη τεστοστερόνη, 54% συνδεδεμένη χαλαρά με αλβουμίνη και κατά 44% στερεά προσδεδεμένη με τη δεσμευτική σφαιρίνη των ορμονών του sex (Sex Hormone Binding Globulin, SHBG). H ελεύθερη τεστοστερόνη με την συνδεδεμένη με αλβουμίνη αποτελούν το βιοδιαθέσιμο κλάσμα της τεστοστερόνης στα όργανα στόχους. Στο λιπώδη ιστό δια του ενζύμου αρωματάση μεταβολίζεται σε οιστραδιόλη. Μετά την ηλικία των 30 ετών τα επίπεδα της τεστοστερόνης ελαττώνονται περίπου κατά 1% / έτος, η ελεύθερη τεστοστερόνη ελαττώνεται 2% / έτος σε αντίθεση με την SHBG που αυξάνεται 1,6% / έτος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να ελαττώνεται η βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη στα όργανα στόχους και να εμφανίζονται τα συμπτώματα της ανδρογονικής ανεπάρκειας. Ο παθογενετικός μηχανισμός της ελάττωσης της τεστοστερόνης αποδίδεται σε ελάττωση με την πρόοδο της ηλικίας των κυττάρων του Leydig του όρχεος, σε δυσλειτουργία του υποθαλαμο – υποφυσιακού άξονα στις μεταβολές των ανδρογόνων, σε αύξηση της SHBG, σε αύξηση του λίπους που μεταβολίζει την τεστοστερόνη σε οιστραδιόλη ενώ φαίνεται να υπάρχει και ελάττωση της ευαισθησίας του υποδοχέα των ανδρογόνων στην τεστοστερόνη.

Όπως αναφέρθηκε η τεστοστερόνη εκτός από τον κριτικό ρόλο της στον αναπαραγωγικό σύστημα του άνδρα (ανάπτυξη πέους, προστάτη, σπερματογένεση, στυτική λειτουργία) έχει δράση στο κεντρικό νευρικό σύστημα ρυθμίζοντας κεντρικά την σεξουαλική επιθυμία, την διάθεση και την γνωσιακή λειτουργία, στο δέρμα (τριχοφυιά, ποιότητα δέρματος) στο μυϊκό σύστημα σαν αναβολικό, στο ήπαρ για τη σύνθεση πρωτεϊνών, στον μυελό των οστών για την ερυθροποίηση, στο νεφρό για παραγωγή ερυθροποιητίνης και στα οστά αυξάνοντας την οστική μάζα.

Όταν τα επίπεδα της ελαττώνονται στο γηράσκοντα άνδρα εμφανίζονται συμπτώματα όπως ελάττωση της σεξουαλικής επιθυμίας, ελάττωση των νυκτερινών στύσεων, διαταραχές της στυτικής λειτουργίας, ελάττωση της μυϊκής μάζας, οστεοπόρωση, ελάττωση της σωματικής τρίχωσης, μείωση της δραστηριότητας, διαταραχές συγκέντρωσης και μνήμης, υπνηλία, κακή διάθεση και κατάθλιψη, αύξηση του σωματικού λίπους και ελάττωση της απόδοσης στην εργασία.

Το πρόβλημα είναι ότι τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται σταδιακά, πολλά θεωρούνται σαν φυσιολογικό επακόλουθο της γήρανσης, ενώ ταυτόχρονα σε αυτή την ηλικία επιπολάζουν πολλές άλλες παθήσεις που εμφανίζουν παρόμοια συμπτώματα και η επίπτωση της ανδρόπαυσης είναι δύσκολο να καθοριστεί. Το πρόβλημα περιπλέκεται ακόμη περισσότερο από το μεγάλο εύρος της διακύμανσης των φυσιολογικών τιμών της τεστοστερόνης (300 – 1.000 ng/dl) και στο ότι σπάνια γνωρίζουμε την τεστοστερόνη του ατόμου σε νεαρή ηλικία. Για ένα άνδρα που είχε τιμές τεστοστερόνης στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα η μείωση της τεστοστερόνης σε χαμηλές φυσιολογικές τιμές μπορεί να του δημιουργεί πρόβλημα, ενώ για ένα άλλο, που είχε τιμές στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα, ή πτώση κάτω από την φυσιολογική τιμή να μην του δημιουργεί σημαντικό πρόβλημα.

Επίσης, δεν είναι ίδια τα επίπεδα τεστοστερόνης που απαιτούνται για την δράση της στα όργανα στόχους (π.χ., για την αναπαραγωγική λειτουργία τα ποσά της τεστοστερόνης που απαιτούνται είναι στις κατώτερες φυσιολογικές τιμές ενώ για το μυϊκό και το σκελετικό σύστημα απαιτούνται υψηλότερες τιμές). Ταυτόχρονα υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στις μελέτες, αναφορικά με την αυστηρότητα των κριτηρίων στα κλινικά συμπτώματα και στα όρια της τεστοστερόνης. Φαίνεται ότι περίπου το 25% των ανδρών ηλικίας 40 – 80 ετών έχουν επίπεδα τεστοστερόνης <300 ng/dl, οι μισοί περίπου είναι ασυμπτωματικοί και μόνο το 6% χρειάζεται ορμονική υποκατάσταση. Δεν πρέπει να ελέγχουμε όλους τους άνδρες για χαμηλή τεστοστερόνη αλλά μόνο αυτούς που τα συμπτώματα τους δείχνουν μεγάλη πιθανότητα του κλινικού συνδρόμου. Εκτός από την κλινική εξέταση, χρησιμοποιούμε ειδικά ερωτηματολόγια και γίνεται μέτρηση της τεστοστερόνης στο αίμα μεταξύ της 8ης – 10ης πρωϊνής ώρας (τις απογευματινές ώρες είναι ελαττωμένη κατά 30% λόγω του κικάρδιου ρυθμού έκκρισης της). Σε χαμηλές τιμές γίνεται επανάληψη της μέτρησης και ενίοτε χρειάζεται να προσδιορίσουμε την ελεύθερη τεστοστερόνη.

Υποκατάσταση με σκευάσματα τεστοστερόνης χρειάζονται οι άνδρες με σταθερά χαμηλά τεστοστερόνη και σημεία και συμπτώματα ανδρογονικής ανεπάρκειας. Τα επίπεδα τεστοστερόνης που χρήζουν υποκατάστασης είναι Τ< 230 ng/dl ή < 8nmol/l και ελεύθερης τεστοστερόνης < 5ng/dl. Στόχος της υποκατάστασης είναι η βελτίωσης της ενεργητικότητας και της διάθεσης του άνδρα, βελτίωση της οστικής πυκνότητας και μυϊκής μάζας, βελτίωση της ερωτικής επιθυμίας και σεξουαλικής λειτουργίας.

Η χορήγηση τεστοστερόνης μπορεί να έχει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως σημαντική αύξηση του αιματοκρίτη (>54%) που να απαιτήσει αφαίμαξη, επιδείνωση της συμπτωματολογίας από υπερπλασία προστάτη, προαγωγή λανθάνοντος καρκίνου του προστάτη, επίταση της αποφρακτικής άπνοιας κατά τον ύπνο, κατακράτηση υγρών, οιδήματα και καρδιοαγγειακή επιβάρυνση.

Χρειάζεται προηγουμένως καλός έλεγχος του ασθενούς για προϋπάρχουσα παθολογία, πάντα δακτυλική εξέταση του προστάτη, εξέταση αίματος για PSA και ενίοτε αρνητική βιοψία προστάτη. Ο στόχος της υποκατάστασης είναι να επιτευχθούν τιμές στα χαμηλότερα φυσιολογικά επίπεδα των νεαρών ανδρών (300 – 400 ng/dl) ώστε να αποφύγουμε όσον το δυνατόν τις ανεπιθύμητες ενέργειες στους ηλικιωμένους. Η τεστοστερόνη μπορεί να χορηγηθεί σε δισκία, σε ενδομυϊκές ενέσεις, σε εμφυτεύματα, σε δερματικά patch και σε δερματική γέλη. Αυτά που χρησιμοποιούνται σήμερα περισσότερο είναι τα δερματικά patch και η γέλη. Εφαρμόζονται καθημερινά στο δέρμα του βραχίονα ή του κορμού. Επιτυγχάνουν στάθμες τεστοστερόνης χωρίς διακυμάνσεις, έχουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τους άλλους τρόπους χορήγησης, και μπορεί να διακοπούν όταν εμφανιστεί ανεπιθύμητη ενέργεια (ταχεία πτώση της τιμής της τεστοστερόνης σε αντίθεση με ενδομυϊκά σκευάσματα). Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται ανά 3 μήνες το πρώτο χρόνο και κατόπιν ανά έτος και περιλαμβάνει επίπεδα τεστοστερόνης, δακτυλική εξέταση του προστάτη, PSA, αιματοκρίτη και εάν υπάρχει οστεοπόρωση μέτρηση της οστικής πυκνότητα ανά 1-2 έτη. Εάν εμφανιστεί αύξηση του PSA> 1.4 ng/ml το πρώτο χρόνο ή το PSA υπερβεί τα 4 ng/ml πρέπει να γίνει βιοψία προστάτη.

Συμπερασματικά η προοδευτική ελάττωση της τεστοστερόνης με τη πρόοδο της ηλικίας μπορεί να επιφέρει μία σειρά παθοφυσιολογικών αλλαγών. Η δυσκολία στον καθορισμό της ανδρόπαυσης οφείλεται, στο ότι δεν υπάρχει ομοφωνία στο ποιά είναι τα φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης, και στο ότι, τα συμπτώματα στους ηλικιωμένους συχνά μπορεί να προκληθούν και από αλλά νοσήματα. Αν και δεν υπάρχουν μακρόχρονες μελέτες η ανδρογονική υποκατάσταση στους πάσχοντες άνδρες φαίνεται να είναι ασφαλής, χρειάζεται όμως καλή επιλογή ασθενών και καλή παρακολούθηση για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Γεώργιος Μουτζούρης, Διευθυντής ΕΣΥ Ουρολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Άργους