Το «ΘΕΜΑ», με τη βοήθεια του ειδικού, παθολόγου, διευθυντή της Παθολογικής Κλινικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών κ. Σωτήρη Αδαμίδη, επιχειρεί να λύσει τον δυσεπίλυτο γρίφο της υψηλής και της χαμηλής, της «κακής» και της «καλής», της σωστής και της επικίνδυνης χοληστερόλης ή χοληστερίνης, καθώς και να επανασχεδιάσει τον οδικό διατροφικό χάρτη για τον έλεγχο της χοληστερόλης που θα μας οδηγήσει σε μια ζωή χωρίς καρδιαγγειακά προβλήματα.
Τι εννοούμε όταν κάνουμε λόγο για «καλή» και για «κακή» χοληστερόλη;
Η χοληστερόλη δεν κυκλοφορεί ελεύθερη στο αίμα, αλλά συνδεδεμένη με πρωτεΐνες, σχηματίζοντας τις λιποπρωτεΐνες. Οι πιο γνωστές είναι η λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας (ΗDL) και η λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας (LDL). Η χοληστερόλη που μεταφέρουν οι λιποπρωτεΐνες αυτές είναι γνωστή με τις ονομασίες «καλή» και «κακή» χοληστερόλη αντιστοίχως. Η «καλή» μεταφέρει τη χοληστερόλη από τους ιστούς στο ήπαρ κι έτσι μειώνεται η εναπόθεση χοληστερόλης στα αγγεία και ο κίνδυνος δημιουργίας αθηρωματικής πλάκας και συνεπώς απόφραξης των αγγείων. Η «κακή» μεταφέρει τη χοληστερόλη από το ήπαρ προς τους ιστούς. Οταν είναι αυξημένη, η περίσσεια χοληστερόλης εναποτίθεται στα τοιχώματα των αγγείων, συμβάλλοντας στη δημιουργία αθηρωματικής πλάκας.
Μπορεί κανείς να έχει φυσιολογική χοληστερίνη και όμως να κινδυνεύει από έμφραγμα ή εγκεφαλικό;
Βεβαίως μπορεί. Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (Centre for Disease Control, CDC), το 50% όσων παθαίνουν έμφραγμα έχει φυσιολογικές τιμές χοληστερόλης. Ωστόσο, με τις μέχρι τώρα μεθόδους μέτρησης χάνουμε το 40% του πληθυσμού που έχει μη φυσιολογικές τιμές σωματιδίων, της λεγόμενης «κακής» (LDL-C) χοληστερίνης. Αυτό όμως που προκαλεί την καρδιαγγειακή βλάβη είναι η αλληλεπίδραση των σωματιδίων αυτών με το αρτηριακό τοίχωμα και όχι τόσο η χοληστερίνη που αυτά περιέχουν.
Εχετε δηλαδή καταγράψει περιστατικά με σοβαρή στεφανιαία νόσο που έχουν φυσιολογική τη λεγόμενη «κακή» χοληστερίνη (LDL) και ίσως υψηλή την «καλή» (HDL); Πώς εξηγείται αυτό;
Ακριβώς. Πρόκειται για περιστατικά με έμφραγμα ή εγκεφαλικό που έχουν, με βάση τις κλασικές εξετάσεις, καλές τιμές. Η μέτρηση, όμως, με πιο προηγμένες μεθόδους των αθηρογόνων σωματιδίων, δηλαδή αυτών που προκαλούν τον κίνδυνο, της LDL (LDL-Particles) δείχνει πολύ υψηλές τιμές. Αυτό σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου όπως η κληρονομικότητα, η παχυσαρκία, η μειωμένη σωματική δραστηριότητα, το μεταβολικό σύνδρομο, ο διαβήτης, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για τις παθήσεις της καρδιάς και των αγγείων.
Πώς γίνεται η μέτρηση των αθηρογόνων, όπως τα ονομάζετε, σωματιδίων;
Υπάρχουν ειδικές εξετάσεις, όπως η NMR LIpo Profile (ένα είδος μαγνητικής τομογραφίας) και άλλες που, όμως, δεν γίνονται στην Ελλάδα. Αυτό που μπορεί να κάνει κάποιος στη χώρα μας είναι να μετρήσει τις τιμές στις λεγόμενες απολιποπρωτεΐνες apo-B και apo-A1 ώστε να προσδιορίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι απολιποπρωτεΐνες είναι τα πρωτεϊνικά συστατικά των λιποπρωτεϊνών συμπλεγμάτων, τα οποία μεταφέρουν λιπίδια στην κυκλοφορία του αίματος. Το ζητούμενο είναι να διαγιγνώσκεται κάποιος με λειτουργική την καλή χοληστερίνη. Ιδίως θα πρέπει να προσέχουν όσοι έχουν υψηλά τριγλυκερίδια με χαμηλή την «καλή» χοληστερίνη (HDL), κάτι που απαντάται συχνά σε όσους πάσχουν από μεταβολικό σύνδρομο. Τα άτομα αυτά έχουν συνήθως υψηλή συγκέντρωση σωματιδίων της «κακής» χοληστερίνης (LDL).
Ο κίνδυνος αντιμετωπίζεται μετά την εξέταση; Ποιο είναι το φυσιολογικό όριο αν τελικά μετρήσει κάποιος αυτά τα σωματίδια της LDL;
Αν ο στόχος που μέχρι τώρα είχαμε στην ιατρική για την «κακή» χοληστερόλη (LDL) ήταν π.χ. το 100, μια καλή τιμή για τα σωματίδια της «καλής» χοληστερόλης θα ήταν το 1000. Προσθέτουμε, δηλαδή, ένα μηδενικό στο απευκταίο στόχο για την «κακή» χοληστερίνη. Ο υψηλός αριθμός των σωματιδίων συνδέεται με τον κίνδυνο αθηρωμάτωσης. Ο κίνδυνος μπορεί να αντιμετωπιστεί με την αλλαγή στον τρόπο ζωής και μετά ή παράλληλα με τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής.
Συνεπώς, η «κακή» χοληστερόλη δεν είναι πάντα ίδια και εκείνο που μετρά δεν είναι τόσο η υψηλή τιμή της αλλά η συγκέντρωση αυτών των σωματιδίων;
Αυξημένα LDL σωματίδια και μάλιστα μεγάλου μεγέθους μπορεί να έχει κάποιος και για κληρονομικούς λόγους εξαιτίας μιας μετάλλαξης, όπως στην οικογενή δυσλιπιδαιμία. Περισσότερη σημασία από το μέγεθος των σωματιδίων έχει όμως ο αριθμός τους. Μπορεί, π.χ., να έχουμε δύο ασθενείς με 130 mg LDL χοληστερίνη, εκ των οποίων ο ένας να έχει υψηλά τριγλυκερίδια και ο άλλος χαμηλά. Ο πρώτος θα χρειαστεί περισσότερα σωματίδια για να μεταφέρει την ίδια ποσότητα χοληστερόλης στο σώμα και αυτό συμβαίνει, π.χ., στο μεταβολικό σύνδρομο και στη διατροφή με πολλούς υδατάνθρακες ή πολλά γλυκά. Και να σας θυμίσω εδώ, ότι τα τριγλυκερίδια είναι η μεγαλύτερη κατηγορία λιπιδίων στο ανθρώπινο σώμα και στη δίαιτά μας. Μόνο μικρό ποσοστό του λίπους της τροφής μας είναι στερόλες, με την πιο κοινή ζωικής προέλευσης στερόλη να είναι η γνωστή μας χοληστερόλη.
Ποια είναι τελικά η σωστή δίαιτα;
Το πρώτο πράγμα που πρέπει να αναρωτηθεί καταρχάς ο γιατρός και μετά ο ασθενής είναι γιατί είναι υψηλή η χοληστερίνη ή το σάκχαρο. Εφόσον βρει πού οφείλονται οι τιμές αυτές, μετά επικεντρώνεται στο πώς θα επιτευχθεί η μείωσή τους. Η σωστή δίαιτα για τη χοληστερίνη προϋποθέτει καλή γνώση του ασθενή, των προβλημάτων υγείας του, του τρόπου ζωής του. Μπορεί κάποιος να έχει χοληστερίνη, αλλά να επιτρέπεται να καταναλώνει αυγά. Για χρόνια οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης απέφευγαν την κατανάλωση τροφών που περιείχαν υψηλά επίπεδα χοληστερόλης, όπως τα αυγά και οι γαρίδες. Αυτού του είδους η χοληστερόλη, όμως, την οποία οι ειδικοί ονομάζουν διατροφική χοληστερόλη, δεν φαίνεται να έχει επίδραση στα επίπεδα της χοληστερόλης στο αίμα μας. Με άλλα λόγια, τα άτομα με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης αποδείχτηκε ότι δεν έχουν κανέναν λόγο να αποφεύγουν την κατανάλωση αυγών ή θαλασσινών. Και φυσικά τα 200 mg χοληστερίνης που τρώμε ημερησίως είναι πολύ λίγα σε σύγκριση με τα 800 που το σώμα μας συνήθως παράγει. Το κεκορεσμένο λίπος του κρέατος αυξάνει την κακή χοληστερίνη, αλλά το στεαρικό οξύ που αποτελεί το 1/3 από αυτό ίσως έχει μικρή επίπτωση στο ύψος της χοληστερίνης του αίματος. Αν περιορίσει κάποιος τα λιπαρά, λ.χ., των γαλακτοκομικών με τρόπο που αυξάνει πολύ τους επεξεργασμένους – ραφιναρισμένους υδατάνθρακες στη δίαιτά του μπορεί να κάνει την «κακή» του χοληστερόλη χειρότερη ως προς το «προφίλ» της, αλλά όχι ως προς την τιμή της. Προς αυτή την κατεύθυνση συνιστάται η χρήση ελαιόλαδου αντί για μαργαρίνη, διότι ζητούμενο είναι όχι μια low fat (φτωχή σε λιπαρά) αλλά μια healthy fat (με μη βλαβερά λιπαρά) δίαιτα. Πρέπει να αποφεύγονται τρόφιμα γεμάτα με trans λιπαρά, όπως μπισκότα και παρόμοια σνακ. Αντίθετα, επιτρέπονται ξηροί καρποί, ψάρια, φρέσκα λαχανικά και φρούτα. Για να συνοψίσω, θα πρέπει εξατομικευμένα ο γιατρός να προσδιορίζει τι σημαίνει για τον καθένα μια low fat δίαιτα γιατί μια δίαιτα χαμηλών λιπαρών μπορεί να μην είναι πάντα η καλύτερη.
Τι εννοούμε όταν κάνουμε λόγο για «καλή» και για «κακή» χοληστερόλη;
Η χοληστερόλη δεν κυκλοφορεί ελεύθερη στο αίμα, αλλά συνδεδεμένη με πρωτεΐνες, σχηματίζοντας τις λιποπρωτεΐνες. Οι πιο γνωστές είναι η λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας (ΗDL) και η λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας (LDL). Η χοληστερόλη που μεταφέρουν οι λιποπρωτεΐνες αυτές είναι γνωστή με τις ονομασίες «καλή» και «κακή» χοληστερόλη αντιστοίχως. Η «καλή» μεταφέρει τη χοληστερόλη από τους ιστούς στο ήπαρ κι έτσι μειώνεται η εναπόθεση χοληστερόλης στα αγγεία και ο κίνδυνος δημιουργίας αθηρωματικής πλάκας και συνεπώς απόφραξης των αγγείων. Η «κακή» μεταφέρει τη χοληστερόλη από το ήπαρ προς τους ιστούς. Οταν είναι αυξημένη, η περίσσεια χοληστερόλης εναποτίθεται στα τοιχώματα των αγγείων, συμβάλλοντας στη δημιουργία αθηρωματικής πλάκας.
Μπορεί κανείς να έχει φυσιολογική χοληστερίνη και όμως να κινδυνεύει από έμφραγμα ή εγκεφαλικό;
Βεβαίως μπορεί. Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (Centre for Disease Control, CDC), το 50% όσων παθαίνουν έμφραγμα έχει φυσιολογικές τιμές χοληστερόλης. Ωστόσο, με τις μέχρι τώρα μεθόδους μέτρησης χάνουμε το 40% του πληθυσμού που έχει μη φυσιολογικές τιμές σωματιδίων, της λεγόμενης «κακής» (LDL-C) χοληστερίνης. Αυτό όμως που προκαλεί την καρδιαγγειακή βλάβη είναι η αλληλεπίδραση των σωματιδίων αυτών με το αρτηριακό τοίχωμα και όχι τόσο η χοληστερίνη που αυτά περιέχουν.
Εχετε δηλαδή καταγράψει περιστατικά με σοβαρή στεφανιαία νόσο που έχουν φυσιολογική τη λεγόμενη «κακή» χοληστερίνη (LDL) και ίσως υψηλή την «καλή» (HDL); Πώς εξηγείται αυτό;
Ακριβώς. Πρόκειται για περιστατικά με έμφραγμα ή εγκεφαλικό που έχουν, με βάση τις κλασικές εξετάσεις, καλές τιμές. Η μέτρηση, όμως, με πιο προηγμένες μεθόδους των αθηρογόνων σωματιδίων, δηλαδή αυτών που προκαλούν τον κίνδυνο, της LDL (LDL-Particles) δείχνει πολύ υψηλές τιμές. Αυτό σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου όπως η κληρονομικότητα, η παχυσαρκία, η μειωμένη σωματική δραστηριότητα, το μεταβολικό σύνδρομο, ο διαβήτης, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για τις παθήσεις της καρδιάς και των αγγείων.
Πώς γίνεται η μέτρηση των αθηρογόνων, όπως τα ονομάζετε, σωματιδίων;
Υπάρχουν ειδικές εξετάσεις, όπως η NMR LIpo Profile (ένα είδος μαγνητικής τομογραφίας) και άλλες που, όμως, δεν γίνονται στην Ελλάδα. Αυτό που μπορεί να κάνει κάποιος στη χώρα μας είναι να μετρήσει τις τιμές στις λεγόμενες απολιποπρωτεΐνες apo-B και apo-A1 ώστε να προσδιορίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι απολιποπρωτεΐνες είναι τα πρωτεϊνικά συστατικά των λιποπρωτεϊνών συμπλεγμάτων, τα οποία μεταφέρουν λιπίδια στην κυκλοφορία του αίματος. Το ζητούμενο είναι να διαγιγνώσκεται κάποιος με λειτουργική την καλή χοληστερίνη. Ιδίως θα πρέπει να προσέχουν όσοι έχουν υψηλά τριγλυκερίδια με χαμηλή την «καλή» χοληστερίνη (HDL), κάτι που απαντάται συχνά σε όσους πάσχουν από μεταβολικό σύνδρομο. Τα άτομα αυτά έχουν συνήθως υψηλή συγκέντρωση σωματιδίων της «κακής» χοληστερίνης (LDL).
Ο κίνδυνος αντιμετωπίζεται μετά την εξέταση; Ποιο είναι το φυσιολογικό όριο αν τελικά μετρήσει κάποιος αυτά τα σωματίδια της LDL;
Αν ο στόχος που μέχρι τώρα είχαμε στην ιατρική για την «κακή» χοληστερόλη (LDL) ήταν π.χ. το 100, μια καλή τιμή για τα σωματίδια της «καλής» χοληστερόλης θα ήταν το 1000. Προσθέτουμε, δηλαδή, ένα μηδενικό στο απευκταίο στόχο για την «κακή» χοληστερίνη. Ο υψηλός αριθμός των σωματιδίων συνδέεται με τον κίνδυνο αθηρωμάτωσης. Ο κίνδυνος μπορεί να αντιμετωπιστεί με την αλλαγή στον τρόπο ζωής και μετά ή παράλληλα με τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής.
Συνεπώς, η «κακή» χοληστερόλη δεν είναι πάντα ίδια και εκείνο που μετρά δεν είναι τόσο η υψηλή τιμή της αλλά η συγκέντρωση αυτών των σωματιδίων;
Αυξημένα LDL σωματίδια και μάλιστα μεγάλου μεγέθους μπορεί να έχει κάποιος και για κληρονομικούς λόγους εξαιτίας μιας μετάλλαξης, όπως στην οικογενή δυσλιπιδαιμία. Περισσότερη σημασία από το μέγεθος των σωματιδίων έχει όμως ο αριθμός τους. Μπορεί, π.χ., να έχουμε δύο ασθενείς με 130 mg LDL χοληστερίνη, εκ των οποίων ο ένας να έχει υψηλά τριγλυκερίδια και ο άλλος χαμηλά. Ο πρώτος θα χρειαστεί περισσότερα σωματίδια για να μεταφέρει την ίδια ποσότητα χοληστερόλης στο σώμα και αυτό συμβαίνει, π.χ., στο μεταβολικό σύνδρομο και στη διατροφή με πολλούς υδατάνθρακες ή πολλά γλυκά. Και να σας θυμίσω εδώ, ότι τα τριγλυκερίδια είναι η μεγαλύτερη κατηγορία λιπιδίων στο ανθρώπινο σώμα και στη δίαιτά μας. Μόνο μικρό ποσοστό του λίπους της τροφής μας είναι στερόλες, με την πιο κοινή ζωικής προέλευσης στερόλη να είναι η γνωστή μας χοληστερόλη.
Ποια είναι τελικά η σωστή δίαιτα;
Το πρώτο πράγμα που πρέπει να αναρωτηθεί καταρχάς ο γιατρός και μετά ο ασθενής είναι γιατί είναι υψηλή η χοληστερίνη ή το σάκχαρο. Εφόσον βρει πού οφείλονται οι τιμές αυτές, μετά επικεντρώνεται στο πώς θα επιτευχθεί η μείωσή τους. Η σωστή δίαιτα για τη χοληστερίνη προϋποθέτει καλή γνώση του ασθενή, των προβλημάτων υγείας του, του τρόπου ζωής του. Μπορεί κάποιος να έχει χοληστερίνη, αλλά να επιτρέπεται να καταναλώνει αυγά. Για χρόνια οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης απέφευγαν την κατανάλωση τροφών που περιείχαν υψηλά επίπεδα χοληστερόλης, όπως τα αυγά και οι γαρίδες. Αυτού του είδους η χοληστερόλη, όμως, την οποία οι ειδικοί ονομάζουν διατροφική χοληστερόλη, δεν φαίνεται να έχει επίδραση στα επίπεδα της χοληστερόλης στο αίμα μας. Με άλλα λόγια, τα άτομα με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης αποδείχτηκε ότι δεν έχουν κανέναν λόγο να αποφεύγουν την κατανάλωση αυγών ή θαλασσινών. Και φυσικά τα 200 mg χοληστερίνης που τρώμε ημερησίως είναι πολύ λίγα σε σύγκριση με τα 800 που το σώμα μας συνήθως παράγει. Το κεκορεσμένο λίπος του κρέατος αυξάνει την κακή χοληστερίνη, αλλά το στεαρικό οξύ που αποτελεί το 1/3 από αυτό ίσως έχει μικρή επίπτωση στο ύψος της χοληστερίνης του αίματος. Αν περιορίσει κάποιος τα λιπαρά, λ.χ., των γαλακτοκομικών με τρόπο που αυξάνει πολύ τους επεξεργασμένους – ραφιναρισμένους υδατάνθρακες στη δίαιτά του μπορεί να κάνει την «κακή» του χοληστερόλη χειρότερη ως προς το «προφίλ» της, αλλά όχι ως προς την τιμή της. Προς αυτή την κατεύθυνση συνιστάται η χρήση ελαιόλαδου αντί για μαργαρίνη, διότι ζητούμενο είναι όχι μια low fat (φτωχή σε λιπαρά) αλλά μια healthy fat (με μη βλαβερά λιπαρά) δίαιτα. Πρέπει να αποφεύγονται τρόφιμα γεμάτα με trans λιπαρά, όπως μπισκότα και παρόμοια σνακ. Αντίθετα, επιτρέπονται ξηροί καρποί, ψάρια, φρέσκα λαχανικά και φρούτα. Για να συνοψίσω, θα πρέπει εξατομικευμένα ο γιατρός να προσδιορίζει τι σημαίνει για τον καθένα μια low fat δίαιτα γιατί μια δίαιτα χαμηλών λιπαρών μπορεί να μην είναι πάντα η καλύτερη.